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Guide des droits et des démarches administratives

Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné d'une déclaration de ressources). (Formulaire 11139*03)

Formulaire

- Mis à jour le 02.12.2020 par la documentation française

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.

Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#03).

Télécharger le formulaire Cerfa 11139*03
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
source www.service-public.fr

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