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Dossier médical
Fiche pratique

Vous souhaitez accéder aux informations liées à votre santé et détenues par un professionnel de santé ? Pour cela, vous pouvez demander à prendre connaissance de votre dossier médical. Des recours existent si cette demande vous est refusée. Le dossier médical ne doit pas être confondu avec l'espace numérique de santé ou le dossier pharmaceutique.

Majeur

Vous disposez d'un dossier par professionnel de santé avec qui vous êtes en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

Il n'y a donc pas de dossier médical unique.

Ainsi, chaque dossier comprend les informations vous concernant et liées à un même professionnel.

De nombreux documents vous sont accessibles. Il s'agit notamment des documents suivants :

  • Résultats d'examen

  • Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation

  • Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre

  • Feuilles de surveillance

  • Correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :

  • Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique

  • Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social).

À savoir
Le dossier médical ne doit pas être confondu avec Mon espace santé géré notamment par l'Assurance maladie et le ministère de la Santé. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.Cependant, Mon espace santé vous permet de stocker et de partager vos documents et vos données de santé.
Les personnes suivantes peuvent accéder au dossier :

  • Vous-même

  • Votre tuteur, si vous êtes majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier)

  • Votre médecin si vous l'avez choisi comme intermédiaire.

Le dossier médical peut être consulté par les personnes suivantes :

  • Votre époux ou épouse

  • Votre enfant ou vos enfants

  • Votre concubin et concubine

  • Votre partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs).

Avant votre décès, vous pouvez vous opposer à ce que votre dossier médical puisse être consulté.Dans le cas contraire, le secret médical n’empêche pas vos proches d’avoir accès aux informations leur permettant par exemple de connaitre les causes de votre décès.Pour consulter le dossier, la personne doit justifier sa demande en expliquant que les informations peuvent être nécessaires pour :

  • Connaître les causes de la mort

  • Ou défendre la mémoire du défunt

  • Ou faire valoir un droit.

Le refus de la demande doit être justifié, mais il n'empêche pas la délivrance d'un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d'informations couvertes par le secret médical.

Votre demande est adressée :

  • Au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux)

  • Ou au directeur de l'établissement détenteur.

Cette demande peut être faite par lettre recommandée avec accusé de réception ou courriel.

Votre identité est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.

Avant toute communication, le destinataire de la demande  :

  • S'assure de l'identité du demandeur

  • S'informe, éventuellement, de la qualité de médecin de la personne que vous avez désignée comme intermédiaire.

Vous pouvez accéder à ces informations :

  • Directement

  • Ou par l'intermédiaire d'un médecin que vous désignez

Ces documents vous sont communiqués  :

  • Au plus tard dans les 8 jours suivant votre demande

  • Et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois lorsque :

  • Les informations médicales datent de plus de 5 ans

  • Ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie suite au refus du demandeur de désigner un médecin.

La personne protégée reçoit elle-même l'information et consent seule aux actes médicaux. Le curateur n'a pas à intervenir, mais peut la conseiller.Le curateur n'a pas le droit d'accéder au dossier médical de la personne sous curatelle sauf si la personne protégée sous curatelle lui délivre un mandat spécifique en ce sens.
Le tuteur qui assiste ou représente le patient faisant l'objet d'une mesure de protection juridique peut avoir accès à ses informations médicales.Ces documents sont communiqués à la personne en charge de l'exercice de la mesure  :

  • Au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande

  • Et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois lorsque :

  • Les informations médicales datent de plus de 5 ans

  • Ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

Vous choisissez le mode de consultation : sur place ou par envoi de copie.

La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.

Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

L'établissement de santé propose un dispositif d'accompagnement d'accès l'information.

L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit vous être proposée.

La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que vous avez exprimé votre refus ou votre acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence de votre part, les informations vous sont communiquées au terme d'un délai de :

  • 8 jours pour un dossier récent

  • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

La consultation sur place est gratuite.

Si vous souhaitez la remise de copies, les frais à votre charge ne peuvent pas dépasser le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

Les recours varient selon la structure qui vous a opposé le refus de consultation du dossier.

La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical.Vous pouvez aussi saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada).Il faut saisir la Cada dans un délai de 2 mois suivant le refus ou l'absence de réponse.La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis.En cas d'avis négatif de la Cada, ou si l'établissement maintient son refus malgré l'avis positif de la Cada, vous pouvez saisir le tribunal administratif du lieu de l’établissement de santé, dans un délai de 2 mois.Ce recours ne nécessite pas l'assistance d’un avocat.
  • Commission d'accès aux documents administratifs (Cada)
    • Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.La saisine de la Cada est obligatoire avant un recours devant le tribunal administratif.Le Défenseur des droits peut vous accompagner dans vos démarches. Il joue un rôle de médiation.
    La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical.Vous pouvez aussi saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil).
  • Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil)
    • Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de l'établissement de soins.
    Le recours contre un praticien libéral (médecin ou dentiste travaillant en cabinet) peut se faire auprès de l'ordre concerné ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.Les ordres professionnels, tels que l'ordre national des médecins ou des dentistes, peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.
  • Conseil départemental de l'ordre des médecins
  • Conseil départemental des chirurgiens-dentistes
    • Sans réponse de la part d’un praticien exerçant en libéral, il faut saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil) qui interviendra auprès de lui.
  • Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil)
    • Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de résidence du cabinet du praticien.
    PrincipeLa durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement. Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.ce délai de conservation ne s'applique pas pour l'espace numérique de santé (ENS) qui est conservé pendant une durée de 10 années à compter de sa clôture.ExceptionsD'autres délais sont applicables dans les cas suivants :

    • Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.

    • La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.

    À noter
    Ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.
    Recours gracieux ou recours contentieuxEn cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai). Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à la suite de leurs interventions au sein de l'établissement.Délais atteintsQuand ces délais sont atteints, la décision de destruction du dossier médical est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.
    Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi. Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.
    À noter
    dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.

    Mineur

    Votre enfant dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

    Il n'y a donc pas de dossier médical unique.

    Ainsi, chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.

    De nombreux documents vous sont accessibles. Il s'agit notamment des documents suivants :

    • Résultats d'examen

    • Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation

    • Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre

    • Feuilles de surveillance

    • Correspondances entre professionnels de santé.

    À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables :

    • Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique

    • Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social).

    À savoir
    Le dossier médical ne doit pas être confondu avec Mon espace santé géré notamment par l'Assurance maladie et le ministère de la Santé. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.Cependant, Mon espace santé vous permet de stocker et de partager vos documents et vos données de santé.
    Vous pouvez consulter le dossier médical de votre enfant mineur. En effet, c'est le titulaire de l'autorité parentale qui peut le faire (parents, tuteur).Vous pouvez toutefois, à la demande de votre enfant mineur, vous voir imposer un accès indirect, par l'intermédiaire d'un médecin.Si votre enfant mineur reçoit des soins à votre insu, il peut s'opposer à ce que le médecin transmette les informations du dossier liées à ce sujet.Le médecin, la sage-femme ou l'infirmier doivent l'encourager à vous communiquer ces informations. Ils doivent faire mention écrite de cette opposition.
    Vous conservez le droit d'accès à la totalité des informations médicales concernant votre enfant mineur décédé.Cependant, ce dernier a pu de son vivant s'y opposer et dans ce cas vous ne pouvez pas accéder à ces informations.
    À savoir
    Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l'accord de la personne concernée.

    La demande est adressée :

    • Au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux)

    • Ou au directeur de l'établissement détenteur.

    Cette demande peut être faite par lettre recommandée avec accusé de réception ou courriel.

    Votre identité est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.

    Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.

    Avant toute communication, le destinataire de la demande  :

    • S'assure de votre identité

    • S'informe, éventuellement, de la qualité de médecin de la personne que vous avez désignée comme intermédiaire.

    Le droit d'accès est exercé par vous, titulaire(s) de l'autorité parentale.

    Si votre enfant mineur le demande, cet accès peut avoir lieu par l'intermédiaire d'un médecin.

    Vous choisissez le mode de consultation : sur place ou par envoi de copie.

    La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.

    Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

    Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

    Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

    L'établissement de santé propose un dispositif d'accompagnement d'accès l'information.

    L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

    Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

    Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

    Présence d'une tierce personne

    Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à votre disposition.

    La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.

    Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que vous avez exprimé votre refus ou votre acceptation de suivre la recommandation.

    En cas de silence de votre part, les informations vous sont communiquées au terme d'un délai de :

    • 8 jours pour un dossier récent

    • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

    Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

    Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

    La consultation sur place est gratuite.

    Si vous souhaitez la remise de copies, les frais à votre charge ne peuvent pas excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

    Les recours vont varier selon la structure qui vous a opposé un refus.

    La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès au dossier médical de votre enfant mineur.Vous pouvez aussi saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada).Il faut saisir la Cada dans un délai de 2 mois suivant le refus ou l'absence de réponse.La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis.En cas d'avis négatif de la Cada, ou si l'établissement maintient son refus malgré l'avis positif de la Cada, vous pouvez saisir le tribunal administratif du lieu de l’établissement de santé , dans un délai de 2 mois.Ce recours ne nécessite pas l'assistance d’un avocat.
  • Commission d'accès aux documents administratifs (Cada)
    • Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.La saisine de la Cada est obligatoire avant un recours devant le tribunal administratif.Le Défenseur des droits peut vous accompagner dans vos démarches. Il joue un rôle de médiation.
    La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès au dossier médical de votre enfant mineur.Vous pouvez aussi saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil).
  • Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil)
    • Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de l'établissement de soins.
    Le recours contre un praticien libéral (médecin ou dentiste travaillant en cabinet) peut se faire auprès l'ordre concerné ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.Les ordres professionnels, tels que l'ordre national des médecins ou des dentistes, peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.
  • Conseil départemental de l'ordre des médecins
  • Conseil départemental des chirurgiens-dentistes
    • Sans réponse de la part d’un praticien exerçant en libéral, il faut saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil) qui interviendra auprès de lui.
  • Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil)
    • Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de résidence du cabinet du praticien.
    PrincipeLa durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement.Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.ce délai de conservation ne s'applique pas pour l'espace numérique de santé (ENS) qui est conservé pendant une durée de 10 années à compter de sa clôture.ExceptionsD'autres délais sont applicables dans les cas suivants :

    • Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.

    • La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.

    À noter
    Ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.
    Recours gracieux ou contentieuxEn cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai). Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à la suite de leurs interventions au sein de l'établissement.Délais atteintsQuand ces délais sont atteints, la décision de destruction du dossier médical est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.
    Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi.Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.
    À noter
    Dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.

    Les règles diffèrent selon que vous soyez majeur ou mineur.

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    Modifié le 27/03/2023 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
    source www.service-public.fr

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