Guide des droits et des démarches administratives
Quelles obligations pour l'employeur en matière de mutuelle ?Question-réponse
Tout employeur du secteur privé (entreprise et association) a l'obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf exceptions). Un particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d'adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d'un versement santé par l'employeur.
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés , quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise, d'un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.
L'entreprise choisit librement l'assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d'assurance.
L'employeur doit transmettre un bulletin d'adhésion au salarié qui n'a aucune démarche à faire. Il reçoit ensuite une attestation d'affiliation à la complémentaire santé.
Les partenaires sociaux de la branche peuvent recommander un organisme. Dans ce cas, cette recommandation doit intervenir après une procédure de mise en concurrence préalable.
La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n'est pas obligatoire, mais l'employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
La participation financière de l'employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié)
Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum)
Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle.
En cas d'employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d'un justificatif annuel d'adhésion.
En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d'indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l'employeur n'est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n'est pas indemnisée (congé parental, par exemple). Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois).
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :
Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe
La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Prestations |
Prise en charge obligatoire |
Prise en charge exclue |
Prise en charge optionnelle |
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|---|---|---|---|---|
Honoraires du médecin |
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Médicaments |
À SMR majeur (remboursés à 65 %) |
Franchise (forfait) |
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À SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %) |
Pas d'obligation de prise en charge |
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Homéopathie |
Pas d'obligation de prise en charge |
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Hospitalisation |
Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée |
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Optique |
Limitée de la manière suivante :
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Dentaire |
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Cure thermale |
Pas d'obligation de prise en charge |
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À savoir
depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
L'employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis.
Cependant, il peut délivrer une dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise à certains salariés, notamment :
Contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois
Contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires)
Temps partiel (jusqu'à 15 heures par semaine).
Ces salariés peuvent :
soit souscrire à la couverture complémentaire santé proposée par leur employeur,
soit demander à en être dispensés au bénéfice du versement santé.
Toutefois, cette possibilité n'est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat.
Le versement santé peut également être mis en place :
à l'initiative des partenaires sociaux (par accord collectif de branche ou par accord d'entreprise),
par décision unilatérale de l'employeur.
D'autres salariés peuvent être dispensés, à leur demande, de l'obligation d'adhésion :
Salariés bénéficiaires d'une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche si elle est postérieure. La dispense s'applique jusqu'à la l'échéance du contrat individuel
Salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. La dispense s'applique jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la complémentaire santé solidaire
Salariés, y compris en tant qu'ayants droit, bénéficiaires de prestations servies au titre d'un autre emploi de l'un de ces dispositifs : complémentaire santé collective obligatoire, régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, notamment.
Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat.
Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat.
105 % pour les salariés en CDI
125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.
Exemple
si un employeur verse une contribution forfaitaire de 60 € pour chacun de ses salariés d'une certaine catégorie, pour un salarié en CDI de cette catégorie, qui travaille 50 heures par mois, le montant de référence est calculé comme suit : 60 x (50/151,67) =19,78, auquel est appliqué le coefficient de 105 %. Le montant mensuel à verser pour ce salarié est de 20,77 € (19,78 x 105 %).105 % pour les salariés en CDI
125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.
Exemple
si un employeur verse une contribution forfaitaire de 60 € pour chacun de ses salariés d'une certaine catégorie, pour un salarié en CDI de cette catégorie, qui travaille 50 heures par mois, le montant de référence est calculé comme suit : 60 x (50/151,67) =19,78, auquel est appliqué le coefficient de 105 %. Le montant mensuel à verser pour ce salarié est de 20,77 € (19,78 x 105 %).Question ? Réponse !
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
Obligations de l'employeur -
Code de la sécurité sociale : articles D911-0 à D911-8
Contenu de la mutuelle obligatoire -
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 et R871-2
Aide aux dispositifs d'assurance maladie complémentaire - Code de la sécurité sociale : articles R242-1-1 à R242-4
- Instruction DSS du 30 janvier 2015 sur les contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales
- Arrêté du 26 février 2020 fixant pour 2020 le montant de référence servant au calcul du chèque santé
